03 · 患者签署V1.0
敏感个人信息处理单独同意书
医疗健康信息、生物识别信息及互联网诊疗过程资料
- 文件版本
- V1.0
- 生效日期
- ____年__月__日
- 适用主体
- 成都双流鸿润康元互联网医院
- 适用渠道
- PC / H5 / 小程序 / 门店端
- 审核部门
- 法务 / 合规 / 互联网医院负责人
- 更新频率
- 法规或业务变更时更新
敏感个人信息范围
- 医疗健康信息：主诉、病史、诊断、辨证、处方、用药、复诊调方、调理变化反馈、检查资料、病历资料。
- 中医四诊资料：脉象数据、舌象图片、面象图片、问诊记录、医生追问与患者回答。
- 生物识别或高度敏感资料：可能包含面部图像、声音、视频、个人体征特征等。
- 诊疗过程资料：图文问诊、音视频问诊、处方流转、药品履约、投诉与客服记录。
- 未成年人信息：不满十四周岁未成年人个人信息属于敏感个人信息，应由监护人同意。
处理目的与必要性
- 完成互联网诊疗实名建档、病情评估、医生问诊、复诊调方、处方开具、药品履约、医疗质量控制和监管留痕。
- 中医诊疗需要结合望、闻、问、切等信息，舌象、面象、脉象、问诊记录等资料属于医生辨证参考的重要信息。
- 互联网诊疗需要形成电子病历、处方、图文 / 音视频过程记录并依法保存，确保全程留痕、可追溯。
- 如不同意处理上述敏感个人信息，互联网医院可能无法完成建档、问诊、辨证、处方流转或复诊服务。
处理方式
- 采集：通过患者上传、医助采集、采脉设备、舌象 / 面象设备、医生问诊、平台记录等方式采集。
- 存储：在互联网医院及授权系统中保存，并按等级保护、病历管理和数据安全要求采取保护措施。
- 使用：仅用于完成诊疗服务、医疗质量安全、病历管理、处方履约、投诉处理、监管对接及经单独授权的延伸用途。
- 访问：仅限经过授权的医生、药师、医助、客服、运维、合规审计人员在职责范围内访问。
- 脱敏：用于科研、模型训练、统计分析、产品优化或对外合作时，原则上优先采取去标识化、脱敏或匿名化处理。
对个人权益的影响
- 敏感个人信息一旦泄露、非法使用或被不当披露，可能对个人隐私、人格尊严、财产安全或社会评价产生不利影响。
- 互联网医院将采取严格保护措施，包括权限控制、加密存储、日志审计、脱敏处理、访问审批、人员培训和安全事件应急机制。
- 患者有权依法查阅、复制、更正、补充相关个人信息，并对非必要处理撤回同意。
单独同意事项
- 本人同意互联网医院为提供互联网诊疗服务处理本人医疗健康信息。
- 本人同意互联网医院处理本人舌象、面象、脉象、问诊记录等中医四诊资料。
- 本人同意互联网医院为诊疗留痕、质量控制、医疗纠纷处理和监管要求保存图文、音视频及相关诊疗过程资料。
- 本人知悉上述信息属于敏感个人信息，已理解处理必要性、处理方式、保存期限、权益影响和安全保护措施。
撤回与限制
- 患者可以依法撤回非必要处理授权，但撤回不影响撤回前已进行的处理活动效力。
- 依法形成的病历、处方、监管留痕、医疗质量安全记录等，如在法定保存期限内，互联网医院将继续履行保存义务。
- 撤回敏感个人信息必要处理同意后，互联网医院可能无法继续提供相应互联网诊疗服务。
患者 / 法定监护人单独确认
本人已阅读、理解并同意本文件内容。
- 确认人姓名
- —
- 身份证件号
- —
- 联系电话
- —
- 确认时间
- ____年__月__日 __时__分
*实际签署通过本平台 H5 / 小程序 / 门店端独立勾选并电子留痕完成。本页面为协议正文展示，不代表已签署。
Reference
参考依据
- [1]《中华人民共和国个人信息保护法》：个人信息处理规则、敏感个人信息处理规则、单独同意、个人权利、个人信息保护影响评估等。
- [2]《互联网诊疗监管细则（试行）》：实名制就诊、互联网诊疗病历保存、处方由接诊医师本人开具、全程留痕、三级等保、网络安全与个人信息保护制度等。
- [3]《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范》等与病历形成、留存和管理相关的规范性要求。
- [4]正式上线前应结合四川省及成都市互联网诊疗监管要求、医院实际系统流程、法务意见和等保测评要求进一步校准。